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福祉用具購入理由書

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対象被保険者
被保険者番号
被保険者氏名
住所
要介護度
同意貸与・販売の選択(スロープ・歩行器・歩行補助つえ)
スロープ・歩行器・歩行補助つえを購入する場合にチェック。利用者へ貸与と販売の選択に必要な情報(身体状況の見通し、負担額の違い、平均利用月数 等)を説明し同意を得たうえで購入判断をした旨の確認です。
作成理由書作成者
氏名
事業者名
住所
電話番号