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福祉用具購入理由書
スマホで入力 → Word様式で出力・印刷/PDF
対象
被保険者
被保険者番号
被保険者氏名
住所
要介護度
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
同意
貸与・販売の選択(スロープ・歩行器・歩行補助つえ)
内容を確認・説明し同意を得た
スロープ・歩行器・歩行補助つえを購入する場合にチェック。利用者へ貸与と販売の選択に必要な情報(身体状況の見通し、負担額の違い、平均利用月数 等)を説明し同意を得たうえで購入判断をした旨の確認です。
作成
理由書作成者
氏名
事業者名
住所
電話番号
クリア
印刷/PDF
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