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退院・退所情報記録書

スマートフォン入力版
1基本情報・現在の状態 等
属性
フリガナ
氏名
性別 / 年齢
退院（所）時の要介護度
入院（所）概要
入院（所）日
退院（所）予定日
入院原因疾患（入所目的等）
入院・入所先
棟
室
今後の医学管理
方法
①疾患と入院（所）中の状況
現在治療中の疾患
① 疾患
② 疾患
③ 疾患
疾患の状況（※番号記入）
移動手段
排泄方法
入浴方法
食事形態
嚥下機能（むせ）
頻度
義歯
種類
口腔清潔
入院（所）中の使用
口腔ケア
睡眠
眠剤使用
認知・精神
②受け止め / 意向
＜本人＞病気・障害・後遺症等の受け止め方
本人への病名告知
＜本人＞退院後の生活に関する意向
＜家族＞病気・障害・後遺症等の受け止め方
＜家族＞退院後の生活に関する意向
2課題認識のための情報
③退院後に必要な事柄 ― 医療処置の内容
看護の視点
リハビリの視点
禁忌事項
禁忌の内容 / 留意点
症状・病状の予後・予測
退院に際しての日常生活の阻害要因（心身状況・環境等）
例）医療機関からの見立て・意見（今後の見通し、急変の可能性、合併症など起こりうること、良くなる方向かゆっくり落ちていく方向か 等）について、①疾患と入院中の状況、②本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から、必要と思われる事項を記載します。
在宅復帰のために整えなければならない要件
聞き取り記録
1回目
聞き取り日
情報提供を受けた職種（氏名）
会議出席
2回目
聞き取り日
情報提供を受けた職種（氏名）
会議出席
3回目
聞き取り日
情報提供を受けた職種（氏名）
会議出席
※ 課題分析にあたっては、必要に応じて「課題整理総括表」の活用も考えられます。