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要介護・要支援認定（更新）申請書
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0
申請日
申請日（和暦）
元号
令和
1
被保険者
氏名・フリガナ
フリガナ
氏名
性別 / 生年月日
男
女
生年月日（和暦）
元号
明治
大正
昭和
平成
令和
住所・電話
被保険者番号
個人番号（マイナンバー）
医療保険（記号・番号・枝番）
2
認定・前回結果
前回の要介護状態等区分
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
有効期間
開始（和暦）
元号
令和
終了（和暦）
元号
令和
3
現在の居住地
区分
住所地
住所地以外
ア.介護保険施設
イ.医療病院
ウ.その他
住所地以外の場合
★
提出代行者（事業所情報・自動保存）
名称又は氏名
種別
地域包括
居宅介護支援
介護保険施設
続柄
所在地・電話
事業所情報は自動保存され、次回も自動で入ります。
4
主治医
主治医の氏名
医療機関名
所在地・電話
最終診察月
元号
令和
注：主治医が入院先の担当医の場合は、最終診察月は申請月を記入してください。
5
第2号被保険者（40〜64歳）
特定疾病名
労災給付等受給の有無
無
有
被保険者証の紛失
紛失して届け出ます
6
同意・訪問調査
同意署名
※ 同意署名（被保険者氏名・代筆者）は手書き欄のため、入力しません。印刷後に自署してください。
訪問調査時の立会希望
無
有
立会者氏名（フリガナ）
備考（訪問調査の連絡事項）
Excel読込
クリア
印刷/PDF
Excel出力