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入院時情報提供書
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日
日付
記入日
元号
令和
平成
昭和
入院日
元号
令和
平成
昭和
情報提供日
元号
令和
平成
昭和
自
自事業所（提供元）
事業所名
TEL
FAX
ケアマネジャー氏名
元
提供元・宛先
医療機関名（宛先）
ご担当者名
1
利用者（患者）基本情報
患者氏名・フリガナ
年齢・性別
年齢
性別
男
女
生年月日
元号
明
大
昭
平
令
住所・電話
住環境
戸建て
集合住宅
エレベーター
有
無
入院時の要介護度
要支援
要介護
申請中
区分変更
未申請
区分
有効期間
令和
年
月
日 ～ 令和
年
月
日
障害高齢者の日常生活自立度
自立
J1
J2
A1
A2
B1
B2
C1
C2
医師の判断
認知症高齢者の日常生活自立度
自立
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
M
ケアマネジャーの判断
自己負担割合
割
不明
障害など認定
なし
あり
身体
精神
知的
年金などの種類
国民年金
厚生年金
障害年金
生活保護
その他
2
家族構成／連絡先
世帯構成
独居
高齢者世帯
子と同居
その他
日中独居
主介護者
同居
別居
キーパーソン
3
本人／家族の意向
本人の趣味・興味・関心領域等
本人の生活歴
入院前の本人の生活に対する意向
入院前の家族の生活に対する意向
4
入院前の介護サービス利用状況
利用状況（同封書類）
居宅サービス計画書1.2.3表
その他
5
今後の在宅生活の展望（CM意見）
在宅生活に必要な要件
退院後の世帯状況
独居
高齢世帯
子と同居
その他
家族構成員数
名
日中独居
世帯に対する配慮
不要
必要
退院後の主介護者
シート2に同じ
左記以外
左記以外の場合
介護力
退院支援加算
見込める
見込めない
支援者なし
十分
一部
家族・同居者等による虐待の疑い
退院支援加算
なし
あり
特記事項
6
カンファレンス等の希望
院内の多職種カンファレンスへの参加
希望あり
退院前カンファレンスへの参加
希望あり
退院前訪問指導を実施する場合の同行
希望あり
7
身体・生活機能の状況
麻痺の状況
なし
軽度
中度
重度
褥瘡の有無
なし
あり
ADL
移動
自立
見守り
一部介助
全介助
移乗
自立
見守り
一部介助
全介助
更衣
自立
見守り
一部介助
全介助
整容
自立
見守り
一部介助
全介助
入浴
自立
見守り
一部介助
全介助
食事
自立
見守り
一部介助
全介助
移動（室内）
杖
歩行器
車いす
その他
移動（屋外）
杖
歩行器
車いす
その他
起居動作
自立
見守り
一部介助
全介助
7
食事内容
食事回数
回／日
朝
時頃
昼
時頃
夜
時頃
食事制限
あり
なし
不明
食事形態
普通
きざみ
嚥下障害食
ミキサー
摂取方法
経口
経管栄養
水分とろみ
なし
あり
水分制限
あり
なし
不明
7
口腔・排泄
嚥下機能
むせない
時々むせる
常にむせる
義歯
なし
あり
部分
総
口腔清潔
良
不良
著しく不良
口臭
なし
あり
排尿
自立
見守り
一部介助
全介助
ポータブルトイレ
なし
夜間
常時
排便
自立
見守り
一部介助
全介助
オムツ／パッド
なし
夜間
常時
7
睡眠・嗜好・コミュニケーション
睡眠の状態
良
不良
眠剤の使用
なし
あり
喫煙
無
有
有の場合
本くらい／日
飲酒
無
有
有の場合
合くらい／日
視力
問題なし
やや難あり
困難
眼鏡
なし
あり
聴力
問題なし
やや難あり
困難
補聴器
なし
あり
言語
問題なし
やや難あり
困難
意思疎通
問題なし
やや難あり
困難
コミュニケーションに関する特記
7
精神面・疾患歴・医療処置
精神面における療養上の問題
なし
幻視・幻聴
興奮
焦燥・不穏
妄想
暴力/攻撃性
介護への抵抗
不眠
昼夜逆転
徘徊
危険行為
不潔行為
その他
疾患歴
退院支援加算
なし
悪性腫瘍
認知症
急性呼吸器感染症
脳血管障害
骨折
その他
最近半年間での入院
退院支援加算
なし
あり
不明
入院頻度
高い/繰返し
低いがある
今回が初めて
入院前に実施している医療処置
退院支援加算
なし
点滴
酸素療法
喀痰吸引
気管切開
胃ろう
経鼻栄養
経腸栄養
褥瘡
尿道カテーテル
尿路ストーマ
消化管ストーマ
痛みコントロール
排便コントロール
自己注射
その他
8
お薬について
内服薬
なし
あり
居宅療養管理指導
なし
あり
薬剤管理
自己管理
他者による管理
服薬状況
処方通り服用
時々飲み忘れ
飲み忘れ多い
服薬拒否
お薬に関する特記事項
9
かかりつけ医について
かかりつけ医機関名・電話
医師名（フリガナ）
診察方法・頻度
通院
訪問診療
頻度＝
回／月
クリア
印刷/PDF
Excel出力
前回流用